California Interest Form for Tenants Taking Action due to Impact of COVID-19 /  Formulario de Interés para Inquilinos Tomando Accion Debido a Impacto de COVID-19
*DISCLAIMER: withholding rent ALWAYS carries the risk of eviction. It is NOT recommended to take individual action to withhold rent. The following form is to assess how we can better help tenants planning to engage in collective action.

*DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: no pagar el arriendo SIEMPRE conlleva el riesgo de desalojo. NO se recomienda tomar medidas individuales para no pagar el alquiler. El siguiente formulario es para evaluar cómo podemos ayudar mejor a los inquilinos que planean participar en una acción colectiva.
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Name / Nombre *
Mobile / Móvil
Address / Dirección
City / Ciudad *
Zip Code / Código Postal *
Property Owner Name / Management Name / Nombre del Propietario / Nombre de la Administración *
When was the last time you paid rent? / ¿Cuándo fue la ultima vez que pago su alquiler?
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Have you been economically impacted by COVID-19 and can't pay out of financial necessity? / ¿Usted a sido impactado economicamente por COVID-19 y no puede pagar su alquiler por necesidad financiera? *
What is your monthly rent? / ¿Cuánto es su arriendo mensual? *
Have you already talked to your neighbors about collectively taking action? / ¿Ya ha hablado con sus vecinos sobre iniciar accion colectiva? *
If yes to the above, what percentage of the building is committed to taking collective action? / En caso afirmativo, ¿qué porcentaje del edificio esta comprometido a tomar accion colectiva?
Is your unit/building protected by a local rent control law or the Tenant Protection Act? / ¿Su unidad / edificio está protegido por una ley local de control de alquileres o por la Ley de Protección al Inquilino? *
Is the unit subsidized in some way? / ¿La unidad donde vive está subsidiada de alguna manera? *
Are you currently a member of a local tenants union, community group, union? If so, what is the name of the organization? / ¿Actualmente es miembro de un sindicato local de inquilinos, un grupo comunitario o un sindicato? Si es así, ¿cómo se llama la organización?
Do you already have help from any organization to take collective action? If so, what is the name of the organization? / ¿Ya tiene ayuda de alguna organización para iniciar accion colectiva? Si es así, ¿cómo se llama la organización?
Race/Ethnicity  / Raza / Etnia
Gender / Sexo
Occupation / Ocupación
Primary language / Idioma principal *
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